SAÚDE
Convênios devem cobrir emergências
STJ decide que as seguradoras não podem restringir custeio durante carência do plano

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que as seguradoras de saúde não podem restringir custeio de procedimentos de emergência no período de carência de paciente de doença grave.

A decisão acolheu o recurso de um paciente com tumor cerebral. Em primeira instância, a seguradora foi condenada a custear todos os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos e hospitalares do tratamento de um adolescente com câncer. A seguradora se negou a pagar os procedimentos sob o argumento de que o paciente cumpria carência de 180 dias.

O paciente entrou como dependente do seu pai em 25 de setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10 de janeiro de 2003. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21 de janeiro de 2003. A operadora entrou com recurso no TJ de São Paulo, que considerou válida a cláusula de carência. Mas entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas, incluindo todos os exames.

A defesa do paciente recorreu ao STJ alegando que a legislação não limita o custeio às primeiras 12 horas. O relator do recurso disse que é possível estipular uma carência, mas que a lei estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

São Paulo

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Emergência deve ser paga

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as seguradoras de saúde não podem restringir o custeio de procedimentos de emergência durante o período de carência a um paciente de doença grave.

A decisão acolheu o recurso de um paciente com tumor cerebral. Em primeira instância, a seguradora foi condenada a custear os procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos e hospitalares do tratamento de um adolescente com câncer. Segundo a ação, a seguradora se negou a pagar alegando que o paciente estava cumprindo uma carência de 180 dias.

O paciente entrou como dependente do pai em setembro de 2002 e o diagnóstico do tumor foi dado em janeiro de 2003. A operadora entrou com recurso no TJ-SP, que considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência.

Entretanto, o tribunal entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12 horas de atendimento, incluindo exames. A defesa do paciente recorreu ao STJ alegando que a legislação não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12 horas. Em seu voto, o relator do recurso, ministro do STJ Luis Felipe Salomão, disse que é possível estipular uma carência, mas que a lei estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura.